電話:0572-43-3600

うすい整形外科
岐阜県多治見市滝呂町12-214-1

岐阜県多治見市の整形外科/腰痛・ひざの痛み・足の痛み・坐骨神経痛・スポーツ障害・椎間板ヘルニア・骨粗しょう症

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初診の方用 問診票ダウンロード

当院では、ホームページから初診の方の問診票のダウンロードができます。
クリックするとPDFファイルが開きますので、黒のボールペンで記入、印刷してお持ち下さい。
窓口での問診票の記入が省けます。

初めて受診される方(交通事故以外)

問診票(交通事故以外)

初めて受診される方(交通事故の場合)

問診票(交通事故の場合)

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